Кого не спасет ЭКМО? В России не хватает аппаратов для борьбы с коронавирусной пневмонией

На днях в интервью американскому изданию VOX представитель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рассказал, благодаря чему Китаю удалось значительно снизить смертность от коронавируса. Помимо быстрой изоляции зараженных помогло применение экстракорпоральной мембранной оксигенации, или ЭКМО. Однако далеко не во всех странах, где сейчас свирепствует COVID-2019, проводят данную процедуру. Поэтому ожидать, что смертность от пневмонии, вызванной этим вирусом, во всем мире будет такой же низкой, как в Китае (3,9%), не стоит. Тем временем в России закупают ЭКМО-аппараты, но их все равно мало и обращаться с ними умеют не везде.

Что такое ЭКМО

ЭКМО — это система искусственного кровообращения, которая применяется при проблемах с легкими или сердцем, когда другие виды лечения уже испробованы. По сути, она берет на себя роль легких, вместо них очищает кровь от углекислого газа и насыщает ее кислородом. Технически процедура выглядит так: кровь из крупного сосуда с помощью насоса нагнетается в оксигенатор, где происходит газообмен, и возвращается больному. Оксигенатор заменяет человеку легкие, пока они слишком больны, чтобы выполнять свою работу. Когда организм выходит из критического состояния, от ЭКМО отключают.

ЭКМО — не то же самое, что искусственная вентиляция легких. Метод оксигенации не затрагивает органы, а воздействует сразу на кровь. Процедуру можно проводить длительное время. На первых порах пациенту даже не нужна еда, потому что все витамины, минералы и питательные вещества поступают внутривенно, через катетеры.

На что способна оксигенация

Польза от нее впечатляет. Своевременное применение ЭКМО снижает смертность от тяжелой формы пневмонии до 47%, то есть вдвое. Летальность среди больных с терминальной сердечной недостаточностью благодаря оксигенации сокращается с 30% до 2,3%.

Можно провести грубое сравнение. В Китае, где применяется ЭКМО, смертность от коронавируса к 13 марта составила 3,9% (80 814 зараженных, 3177 погибших). В Италии в отсутствие ЭКМО она почти в два раза выше — 6,7% (1016 умерших на 15 113 зараженных). Впрочем, наверняка на статистику повлияли и другие факторы.

Это дорого? 

Само оборудование стоит от шести до 13 миллионов рублей, а расходные материалы на один клинический случай — 250-500 тысяч рублей. Себестоимость лечения тяжелого пациента, который подключен к ЭКМО, составляет в среднем 1,5-1,8 миллиона рублей. К слову, власти Ростовской области выделили на покупку оборудования 32,5 миллиона рублей.

Проведение ЭКМО — одна из самых дорогих услуг в системе обязательного медицинского страхования (дороже разве что замещение функции печени). Если бы аппараты для экстракорпоральной оксигенации производились в России, цены, разумеется, были бы ниже. Но пока отечественное оборудование нуждается в доработке и клинической практике. Основные производители аппаратов ЭКМО — Германия, США, Япония.

Если ЭКМО так чудодейственна, почему я слышу об этой процедуре впервые? Используется ли она в России?

В нашей стране есть клиники с ЭКМО-оборудованием, но дела в них обстоят не очень. Минздрав не ведет собственную статистику по применению оксигенации. Вместо него этим занялась инициативная группа врачей, которая создала альянс РОСЭКМО. По данным, которые им удалось собрать, доступ к ЭКМО есть в 31 российской клинике, но за 10 лет аппараты применяли всего 176 раз. Однако эта цифра, как пояснили в альянсе, сильно занижена. Делиться данными о процедурах ЭКМО готовы не все клиники, поскольку нет соответствующего указания от чиновников.

Согласно другим сведениям, только в 2018 году было зафиксировано около 350 случаев применения ЭКМО. Но и это очень скромные показатели. В идеале на миллион человек в год должно приходиться 50 подключений. По всей России это около 7250 процедур! А в период эпидемии свиного гриппа или коронавируса потребность в ЭКМО может увеличиться в разы.

Почему так происходит? Если в России распространится коронавирус, спасет ли нас оксигенация?

Вряд ли.

Во-первых, не все врачи владеют данным методом, поэтому нередко оборудование простаивает без дела.

«Один из примеров — больница имени С.П. Боткина в Санкт-Петербурге, — рассказал в беседе с Daily Storm главный анестезиолог-реаниматолог МЧС России Даниил Шелухин. — Туда должны уходить тяжелые пациенты с пневмонией, но больница Боткина не имеет ни одного случая ЭКМО-поддержки. У них просто нет опыта, хотя оборудование стоит с 2016 года. А когда появится реальная необходимость, врачи начнут тренироваться на первых пациентах. И результат будет заведомо плохой».

Вторая причина — техническая оснащенность, но по этой части здравоохранение чуть-чуть продвинулось, считает Шелухин: «Еще в 2016 году, когда вспыхнула эпидемия свиного гриппа, чиновники выделили деньги, закупили, отрапортовали... и на этом все. Да, чиновникам интересно закупать оборудование, но неинтересно выстраивать логистику, работать с отчетностью и содержать фонд расходных материалов».

К тому же не во всех городах метод ЭКМО применяется в рамках страховой медицины. Без поддержки чиновников больницам приходится самостоятельно закупать оборудование, если на это есть средства. Чтобы войти в список ОМС, врачи рассчитывают тариф (стоимость подключения к аппарату и пребывания в реанимации в течение первых суток), а чиновники принимают решение — оплачивать его или нет.

«Опять же, в 2014 году мы просили, чтобы Санкт-Петербургу предоставили тарифы на ЭКМО, но с нами никто не стал разговаривать. Дескать, отстаньте с вашими космическими технологиями, которые придут к нам через 100 лет. В итоге, когда в 2016-м началась пандемия свиного гриппа, позвонили уже нам и сказали: «Ну где ваш тариф? Тащите его скорее», — рассказал реаниматолог.

К тарифам привязана закупка расходных материалов. Из-за нехватки средств не всегда можно найти правильные канюли (трубки для процедуры). К примеру, поступает маленький пациент, а трубка куплена на взрослого и подключение к аппарату становится невозможным.

Другая серьезная проблема — переводные пациенты. Если больной находится в одном стационаре, а ЭКМО проводится в другом, пациент не всегда может дождаться помощи. О переводах чаще всего узнают по сарафанному радио. То есть информация поступает не через дежурного специалиста, который должен принимать решения по логистике, а через форумы или по знакомству.

Решением могло бы стать законодательство, которое обязало бы применять ЭКМО хоть с какой-то периодичностью. Тогда у врачей появится необходимый опыт, а система приведет в порядок логистику.